Formularz TUS | Mental Waves

Formularz zgłoszeniowy na Trening Umiejętności Społecznych (TUS) dla dzieci

Mental Waves – Anna Błaszkiewicz, Kraków, ul. Vetulaniego 1a

1. Informacje o dziecku

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Dzień

Miesiąc

Rok

Wiek

Szkoła/przedszkole i klasa/grupa:

Czy dziecko posiada diagnozę psychologiczną, pedagogiczną lub psychiatryczną? (np. spektrum autyzmu, ADHD, zaburzenia lękowe)

Tak

Nie

Jeśli TAK – prosimy o krótki opis lub dołączenie opinii/zaświadczenia (opcjonalnie):

Przesyłanie plików

Dotychczasowe doświadczenia dziecka w pracy grupowej:

2. Informacje o rodzicu/opiekunie

Imię i nazwisko

Telefon

E-mail

Relacja z dzieckiem:

Matka

Ojciec

Opiekun prawny

Inne

3. Oczekiwania i cele

Dlaczego chcesz zapisać dziecko na trening TUS? Jakie trudności lub wyzwania obserwujesz?

Jakie cele chciał(a)byś, aby dziecko osiągnęło podczas zajęć?

4. Preferencje dotyczące terminów zajęć

Preferowana pora zajęć

Dodatkowe uwagi dotyczące dostępności dziecka lub rodziny

5. Dodatkowe informacje

Czy dziecko przyjmuje leki, ma alergie lub inne potrzeby zdrowotne?

Zgoda na kontakt mailowy i telefoniczny w celu organizacji zajęć

Wyrażam zgodę

6. Zgody formalne:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka danych osobowych w celu organizacji zajęć zgodnie z polityką prywatności.

Wyrażam zgodę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka danych osobowych w celu organizacji zajęć zgodnie z polityką prywatności.

Wyrażam zgodę

Data

Podpis

Wybrano tryb rysowania. Rysowanie wymaga myszy lub touchpada. Aby włączyć klawiaturę, wybierz Tekst lub Prześlij.